初めてのベトナム訪問

 

シカゴは、紅葉・黄葉がかなり進んでいるにもかかわらず、明日から1週間ほど30度を超えるとの予想で、歴史的な暑さとなりそうだ。温暖化というよりも、明らかな異常気象である。そして、私は、今、また、また、また、また、オヘア空港にいる。羽田経由で、ベトナムのハノイに向かうためだ。タイ・マレーシア・シンガポールには計10回以上行ったことはあるが、ベトナムは初めてだ。いつ、北朝鮮からミサイルが発射されるかもしれないので、少し不安だが。先ほど、国連総会でトランプ大統領が「ロケット野郎」とか「北朝鮮をぶっ潰す」に近い過激な発言をしていたので、チキンレースはますますエスカレートするだろう。シカゴの気候のように、北朝鮮と米国が今以上にヒートアップすると戦争へ、さらに一歩前進だ。

 

そして、日本では安倍総理が衆議院を解散するようだ。野党や左翼系メディアは自民党にとって有利になるかもしれない状況を恐れ、「大義がない」「政治空白を生む」などと叫んでいる。「政治空白」というなら、来年の後半に、もっと危機的状況を迎えればどうするのだ。任期満了になれば、憲法の規定に従って総選挙は必然となる。北朝鮮問題を含め、有事に(なりそうな状況に)対応する法案を口汚く罵った人たちが、どの面を下げて「空白」などと寝言をほざくのだ。法案が必要だったのかどうか、この状況になって、その評価を問うのは十分に意味があると思う。国を守る方針を改めて問う、これは大義の一つの理由としては十分だ。北朝鮮のミサイル実験や核実験は、「安倍総理が悪い」とコメントした大学教授がいたようだが、その教授はどの国の教授なのか?金日成大学にでも移籍すれば大歓迎してくれるだろう。

 

しかも、消費税を上げて、その財源をどのように使うかを問うと報道されている。どうも、医療・福祉への利用や国の赤字を削減する方向から、大学(高校)教育の無償化を含めた子育て支援に回す方向のようだ。私は、保育園や幼稚園などの無償化には賛成だが、高等教育まで国が支援する必要があるのかどうか疑問だ。本当に何かを目指して大学に進学したいけれど、経済的に厳しい学生を支援する必要性は感ずるが、プラプラと勉強もせず遊んでいるだけの大学生を支援するなど税金の無駄使いだと思う。シカゴ大学の大学生・大学院生は本当に必死で頑張って勉強している。大学の授業料は年間600-700万円なので、その分だけ自分の役に立つものを身につけようとしているのだ。日本の学生はぬるま湯につかっている。目的意識もなく、大学に通っている人たちの授業料無償化に利用するなら、もっと医療・福祉に使って欲しいものだ。

 

知人と話をするたびに、日本の医療保険制度は本当に厳しい状況だと感ずる。もちろん、医療現場もかなり厳しい。救急医療など、救急医の過重労働という犠牲の上に成り立っている危うい状況である。保険医療制度が確立されて長い時間が経ち、医療は水や空気のように、当然のように存在しているものと考えられているようだが、空気や水は何も対策が打たれなかった頃、大気汚染、水質の劣化は一気に進んだ。医療現場のひずみは悪化し続ける一方だ。

 

政権が安定化している今だからこそできることはたくさんあるはずだ。

しかし、これからの長旅を考えると、気持ちは落ち込んでくる。やはり、ベトナムは遠い。気力も体力も厳しいものがある。

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CD4細胞を利用したTCR導入T細胞療法

1ヶ月ほど前のJournal of Clinical Oncology(米国臨床腫瘍学会の雑誌)に「Treatment of Patients With Metastatic Cancer Using a Major Histocompatibility Complex Class IIRestricted T-Cell Receptor Targeting the Cancer Germline Antigen MAGE-A3」というタイトルの論文が掲載された。

 

一般の方には少し難しい話かもしれないが、一言で言えば、胃がん・乳がん・大腸がんなどの固形腫瘍(白血病やリンパ腫などの血液系のがんでない腫瘍)に対する新しいタイプのT細胞療法の話である。以前にも紹介したように、T細胞の表面にある受容体は、がん細胞表面に存在しているがん特異的抗原に結合することができる。そのような受容体分子を、人工的にT細胞に導入して、多くのがん攻撃T細胞を作り、それによってがんを攻撃する治療法が、T細胞導入T細胞療法である。T細胞にもいくつか種類があるが、CD8細胞は、T細胞そのものが、攻撃目標とする細胞を直接攻撃するもの(細胞免疫と呼ぶ)であり、CD4細胞は、これらのCD8細胞の働きを補助したり、抗体を作る細胞を活性化し、がん細胞を殺す働きがある。

私が、このブログで紹介してきたものは、がんを敵と認識できる受容体を作る遺伝子を人工的にCD8タイプのT細胞に導入して、膨大な数のがん細胞を攻撃できるリンパ球を生み出す方法である。この論文は、CD4細胞にがん特異的抗原を敵と判断するT細胞受容体を入れ込んで、がんを叩くことを試みたものである。また、抗原も遺伝子変異を持ったペプチド(ネオアンチゲン)ではなく、がん細胞で過剰に生産されるがん特異的抗原を利用している。論文の標題にある「Germline Antigen」というのは、遺伝子変異を含んでいないという意味だ。

われわれは、「がん細胞で過剰に生産され、また、がん遺伝子のような働きをする」タンパク(オンコアンチゲン)由来のペプチドワクチンを利用した治療法を検証してきたし、このような抗原を認識できる多くのT細胞受容体を見つけてきた。しかし、それらは、CD8細胞の受容体であり、今回の論文で利用されたCD4細胞用のものではない。最近では、細胞傷害活性のあるCD4細胞の存在する可能性も示唆されているが、CD4細胞は、一般的にはCD8細胞の働きを補助するという理解である。また、CD4細胞はHLA(白血球の型分子)クラスIを通して、CD8細胞はHALクラスII分子を通して、がん細胞に特異的な抗原を認識するという差がある。

そして、この論文の本題である、この治療法の結果だ。抗原はMAGE-3と呼ばれる分子で、注入する細胞量を増やす形で行われた。1千万細胞から1000億細胞まで増やし、9名が約1000億細胞の注射を受けた。この9名中3名で腫瘍縮小効果が認められたが、2名(食道がん・骨肉腫)は4か月後に増悪をしはじめた。1名(尿路がん、48歳)は18か月以上効果が継続していた。この他に2.7億細胞の注射を受けた27歳の子宮頸がん患者が、腫瘍が完全に消失したと報告されていた。この患者では、注射されたT細胞が血液中から速やかに消失していたので、注射されたT細胞自体がどの程度直接的に意味があったのかどうか不明な点がある。若い患者であり、放射線治療も受けていたので、ある程度抗腫瘍免疫が高まった状態に、このT細胞が作用して、一気にがんを攻撃する免疫が、がんを守る要因を超えて、攻守が逆転した可能性がある。

この論文で利用された抗原はあまりいいとは思えないし、われわれは、もっといいと考えているがん特異的抗原に対するT細胞受容体配列を見つけているので、このような治療法に挑戦したい。しかし、シカゴ大学にはこのような治療法を応用する基盤がないし、世界で初めてを、日本で実施するためのハードルは、私では届きそうにないくらい高く見える。米国の挑戦者を支え続ける仕組み(予算や制度)や、このような新たな挑戦をし続けることができるローゼンバーグ博士が、今さらながら、羨ましくもある。人生はいい時も、悪い時もあるとは理解しているが、他にもいろいろ思い通りに行かないことが多く、かなりへこんでいる。

PS:「コードブルー」の最終回を目に涙をためつつ、そして、かつての自分の姿を重ねつつ、観ていた。そこには明日が予測できない日々があり、ドラマがあった。患者さんと直接触れ合う日常が、なつかしくもあった。日本でがんクリニックを開設するのもありかなと、ふと思う。

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医療事故を起こす医師は謙虚でないのか?

ネットニュースを見ていると下手過ぎる医師の恐怖、病室の惨劇はこうして起きた」というタイトルの記事があった。群馬大学付属病院で起きた医療事故に関して、首藤淳哉さんという著者がコメントをしていた(JB Press)。最後のほうに、「医療事故によって医師が業務上過失致死罪に問われるケースはほとんどないと言われる。だが医師は決して万能な存在ではない。いま医師に求められているのは、「わたしは間違えるかもしれない」という思いをどれだけ持てるかではないだろうか。命を扱うことについての畏れ。そういう謙虚さを持つ医師だけが、困難な手術に挑む真の勇気を手に出来るのではないかと思うのである」と書かれていた。

群馬大学のケースは、一般的な謙虚さの問題ではないと思う。手術をした医師本人の問題は否定しようもないが、このまともでない医師をチェックするシステムの欠如が最大の問題である。また、医療事故といっても、いろいろなケースがあり、医療事故が刑事責任を問われないのは問題であるような論調には賛同しかねる。また、「医療事故を起こした医師=謙虚さを欠けている」かのような表現もおかしい。医療関係者は、真剣で謙虚であっても、医療事故と背中合わせで診療に従事しているのだ。日本には「自分が偉い」と勘違いしている医師はたくさんいるかもしれないが、今や、「自分が万能だ」と思っている医師など、絶滅危惧種ではないのか?「自分は絶対に間違いを起こさない」と自信過剰の医師などは稀だ。

ドクターXのように「私、失敗しません」などとは、口が裂けても言えず、逆に、「失敗したらどうしよう」「間違いだったら、どうしよう」という不安が、常に心の中を過ぎっているのが実態だ。診断の難しい病気、治療の難しい病気、リスクの高い手術、難しさに日々苦悶している医師が大半だ。同じ病名の患者に同じ薬剤を投与しても、同じように効果が出ると限らないのが、現実世界である。「どうしてよくならないのですか?」と聞かれても、「効かない人には効かない」と心の中で返答するしかないのだ。もちろん、そんなことを口に出して言ってしまえば、怒りだす患者さんもいるだろう。「どうして失敗したのですか?」と尋ねられても、それがわかっていれば、失敗などしない。医療に絶対がないにもかかわらず、ミスをすれば、許されない風潮にある。

そして、困難に挑む勇気を持って臨んでも、失敗すれば、人格を否定するような言葉が返ってくることも少なくない。失敗することは、患者さんや家族にとって不幸であるが、医師にとっても、後悔と一生の心の負担を背負うことになるケースが多いのだ。指紋が個人個人で異なるように、体内の血管の位置も微妙に異なり、それが静脈認証システムに応用されている。内臓が左右逆転しているなどの極端な違いを含め、本当に多様性に富んでいる。また、血管が予想以上に脆くなっている場合もあり、いくら経験を積んでも、予測を超える場合もあるのだ。

この群馬大学の例は病的に異常なケースであり、これは医療事故ではなく、犯罪に近いレベルであると言っていい。交通事故でも、単なる不注意から、死につながる事故もある。しかし、酒を飲んだり、違法薬物を飲んで事故を起こせば、確実に犯罪だ。群馬大学の事例は、運転能力がないにもかかわらず、大型車を乱暴に運転したケースと同じようなものだ。しかし、交通事故と同じで、日常診療の中では予測できない医療事故のリスクはあちらこちらに存在している。患者さんの安全を最優先にすることに異論はないが、真っ正直な医師が、ミスを起こし、それに対して過度な批難を浴びれば、その人たちの心が折れてしまう。米国の「医師の燃え尽き症候群」は深刻な社会問題になりつつある。何かが起こると、まるで、医師全体が傲慢で謙虚さの欠片もないような論調の報道が溢れ、魔女狩り状態となる。そして、謙虚な気持ちで患者さんに接し、日々、心を痛めている医師たちが萎縮し、心が燃え尽きてしまう。

謙虚な姿勢は、医師に対して求めるだけでなく、すべての職種に必要ではないのか?当然、メディアに対しても求められるものだ!私はSTAP細胞事件の魔女狩り報道を決して忘れない。

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メディアに対しても求められるものではないのか!

 

膵がんのリキッドバイオプシーは難しい?

テキサスを襲った台風の傷が癒える間もなく、強烈な台風がフロリダ半島に迫っている。この台風は、カリブ海の国々に大きな傷跡を残し、米国に迫っている。日本からは遠く離れているが、是非、復旧の支援をして欲しいと願っている。そして、フロリダでは、トランプ大統領が安倍総理を招いた別荘のあたりにも避難勧告が出ているようだ。そのような中で、マイアミからアリゾナに向かう飛行機のチケットを547ドルから3200ドル強に値上げした航空会社が顰蹙を買っている。避難しようとする人たちの足元を見て、考えられないような高い価格設定となっているのだ。人の弱みに付け込んだ許しがたい行為だと思う。このような状況でも金儲けが優先されるような卑しい国だったのかと、がっくりだ。日本であれば、人の安全と命を救うことが優先されるはずだと信じたい。

そして、標題の話題に移りたい。ジョンス・ホプキンス大学のグループが、膵がんのリキッドバイオプシー研究の結果を発表した。膵がんI/II期の患者を対象として、リキッドバイオプシー検査で、どの程度のがん患者のがんが検出できるかを試みたものだが、私が期待していた結果よりも、かなり厳しかった。KRAS遺伝子は、膵がんの95%以上の症例で異常を起こしていることが知られている。この遺伝子を調べたところ、陽性の結果であったのは、2センチ以下36例中7(19%)2センチより大きい腫瘍185例中59例(32%)でKRAS異常が血漿DNA中で見出されている。全体を合わせると30%の検出率だ。p53遺伝子の変異の起こりやすい部分に関しても、152名の腫瘍で調べられ、64の腫瘍で遺伝子異常が検出された。そのうち、13(20%)がリキッドバイオプシー陽性であった。しかし、13名中12名はKRAS遺伝子異常が見いだされているため、KRASp53遺伝子を組み合わせてもがんの検出率はほとんど変わらないと述べられていた。

そこで、著者らは、いくつかの腫瘍マーカーも調べて、がんの検出率が向上できるかどうかを検討した。最も検出率が高くなるのは、KRASのリキッドバイオプシーと腫瘍マーカーCA19-9の組み合わせで検出率は60%だった。これに、3つのバイオマーカーCEAHGFOPNを組み合わせると64%になる。上述したようにKRASp53遺伝子変異が見つかるケースはほぼ重複しているが、興味深いことに、バイオマーカーとの比較では、67例はCA19-9陽性でKRAS陰性、24例はKRAS陽性でCA19-9陰性、両方が陽性が42例という結果だ。したがって、KRASリキッドバイプシーと腫瘍マーカーCA19-9検査は、かなり相補的な関係になり、検出率向上につながると考えられる。

しかし、問題は、KRASCA19-9は膵がんに特異的ではないことである。膵がん患者の血液を用いて調べれば60%の症例では陽性だ。しかし、KRASCA19-9が陽性であっても、膵臓にがんがあることを意味するわけではない。KRASCA19-9は他のがんでも異常を示すので、異常があっても、大腸にがんがあるのか、卵巣にがんがあるのか、膵臓にがんがあるのか、を特定できるわけではない。

また、リキッドバイオプシーが保険でカバーされていないのは当然ながら、健康診断でも自分でお金を払わない限り、腫瘍マーカー検査を受けることができない。リキッドバイオプシーが陽性であることを理由に、どこにがんがあるのかをPET/MRI/CTなどの内視鏡や画像診断が保険でカバーされるわけでもない。技術の進歩を医療保険制度の中にどのように組み入れていくのかは難しい課題だ。特に、医療費の増大によって、医療保険制度の維持そのものが危機的な状況では、革新的な技術を保険で賄うと、保険制度破綻の引き金となってしまいかねない。

私は個人的には、早期発見・早期治療は治癒率を高め、全体的に見れば医療費削減につながると直感的に思うのだが、医療経済学的な専門的な精査が不可欠だ。医療費増大に対する抑制策は必要だが、目の前のミクロな観点ではなく、将来を見据えたマクロな観点で考えて欲しいものだ。医療産業が日本経済の牽引役となるための方策も含めることも肝要だ。

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アニーは銃を取らなかった;「男女関係はない」が「離党する」はおかしくないか?!

民進党議員が、週刊誌の不倫報道を受けて、民進党を離党することになった。記者会見で「男女関係はない」と主張していたが、それならば、何故に離党しなければならないのか、合点がいかない。何もないなら、どうして冤罪だと堂々と主張しないのだろうかと思う。何もしていないにかかわらず、電車内で痴漢と汚名を着せられれば、疑われた人は、徹底的に闘うしかない。ましてや、この議員は、元検事であったはずだ。潔白ならば、正々堂々と証拠を並べて、週刊誌を訴えればいいのではないのかと思う。正義とはそういうことではないのか?この議員はガソリン代が問題になった時にも、ハッキリしないまま逃げ切った。他人には厳しいが自分は甘い。「真実に目をつぶって、ただただ国民に嘘をついて安心させるという議論は止めてほしい」。この議員が国会で語った言葉だそうだ。

 

正義を貫く立場だったので、嘘はないと信じたいが、これで来週号にでも続報が出れば、もっと大きな批判を浴びるかもしれない。それが国民の失望を生み、現在の低迷に至っているという自覚がなければ、この党の再興はない。

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世界大学ランキングに見る沈み行く日本

シカゴはすでに日本の晩秋のような気候で、昨朝の最低気温は10度まで下がった。1泊2日のサンディエゴ出張でクタクタになった重い体で、急に冷え込んだ中を歩くのは結構つらいものがある。しかし、少し、色づき始めた木々のなかを歩くのは爽やかなもので、歩き進む中で少しずつ正気を取り戻したような気がした。

そして、話は変わるが、Times Higher Educationが2018年版の世界大学ランキングを公表した。

1. オックスフォード大学

2. ケンブリッジ大学

3. カリフォルニア工科大学

3. スタンフォード大学

5. マサチューセッツ工科大学

6. ハーバード大学

7. プリンストン大学

8. インペリアルカレッジ・ロンドン

9. シカゴ大学

10.スイス連邦工科大学・チューリッヒ校

10.ペンシルベニア大学

と続く。イギリスに甘いのは、これをまとめたのがイギリスの機関であるから仕方がない。日本での認知度は低いが、シカゴ大学が依然としてトップ10に入っているのは喜ばしいことだ。

アジアで見ると

22.国立シンガポール大学

27.北京大学

30.精華大学

40.香港大学

44.香港科学工科大学

46.東京大学

と、この順位まで日本の大学はでてこない。ようやく、東京大学は、世界で46位になっただけでなく、アジアの大学の序列でも6位に沈んだ。シンガポール大学や北京大学の背中が遠くなって行く。京都大学は74位だ。日の丸主義の私には、悲しく、そして悔しい。このようなデータが出るたびに、日本の大学に不利な基準だと言い訳をする人たちがいるが、国際競争力をつけるためには、国際的な基準で闘う準備をするのは当然だ。柔道でも国際化によって不利な状況に陥ったが、国際的な場で決められたルールの中で競争できるようにすべきなのだ。

 

しかし、米国から眺めると、良くも悪くも中国の国際的な存在感は格段と高まっているのが現実だ。大学の競争力を高めるためには、エリート教育が不可欠だが、上辺だけの平等主義がまかり通る日本では、エリート育成というだけで、反発する声が上がってきそうだ。日本国内の甘い教育と大学内における国際化の欠如は、日本という国のボディーブローのように効いてきているが、その現実を認識できない、あるいは、目を逸らしてきたツケが回ってきているのだと思えてならない。まあ、「面従腹背」を是とするようなトップがいたような文化だから仕方がないと思うが、やはり、日本の存在感の低下は悔しい。

この体たらくの根源は、評価制度の甘さに尽きると思う。前任者や仲間を批判するのを避けて甘い評価を繰り返してきた結果として、日本という国の根っこが腐りかえっているのだ。何が問題なのか、何がかけているのか、それを直視しない限り、10年後には日本の大学はランキングから姿を消してしまうだろう。

北朝鮮を含めた国際問題、医療保障制度、教育制度、大きな問題を抱えながらも、肝心な議論が行われない国会。そして、民進党の代表が代った途端、幹事長候補は不倫問題で沈没。天に吐いたつばが、ブーメランのように跳ね返ってくるのは、もはや喜劇でしかない。もちろん、われわれには悲劇だ。

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CAR-T細胞療法475,000ドル(約5000万円)!天文学的になるがん治療費

今、サンディエゴにいる。シカゴの家を出てから、片道7時間。アメリカは広いと実感するには十分だ。某バイオベンチャーと共同研究の可能性を探るためだ。しかし、12日で、往復14時間以上は高齢者には厳しいものがある。今日は夕食、明日の朝は、会社で会議だ。若者に任せることができればと考えているが、なかなか、そうもいかないのが実情だ。20年以上に渡る日本での積み重ねと人脈は貴重で、これは簡単には若者には築けない。

 

夕食の場で、最近FDAに承認されたCAR-T細胞療法の治療費が475,000ドル、日本円で5000万円以上と聞き、目が点ではなく、目玉が飛び出しそうになった。ただし、1か月後の治療効果を見て、有効例だけ保険でカバーされるそうだ。大半の症例では、効いているかどうかの判断が1か月後にはわかるし、有効率が高いので、製薬企業にとっても妥協できる線だと思う。

 

出来高払いというのは、新しいコンセプトだが、何を持って本当に有効と判断するのか難しいがん治療薬では、よほど有効性に自信がない限り、製薬企業は受け入れられないだろう。特に、がんが一度は小さくはなるが、生きる期間がほとんど変わらないような分子標的治療薬の場合、薬剤の価値をどう判断するのかはより難しい。

 

もちろん、医療費を効率的に活用するためには、有効性をあらかじめ予測できるような安価な診断法が開発されるのが最も望ましい。何か不足していることを指摘することは容易だ。しかし、本当に必要なことは、問題を解決に導くための建設的な思考だ。そして、これは日本人が最も苦手とすることだ。

 

CAR-T細胞療法に続き、TCR導入T細胞療法が開発されると(私は意外に早くなると思う)、もっと多くの患者さんに適応されるだろう。一人5000万円X??万人のがん患者の医療費は天文学的だ。2万人でも1兆円。どうする、日本は?

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