危機管理は最悪を想定すべきでは?

台風15号の影響が大きく、千葉県の一部では依然として停電・断水が続いている。当初の東電の甘い復旧予測が、結果として、復旧の遅れにつながっているようだ。鉄道の計画運休も安全対策として重要だが、甘い再開予測が、月曜日の朝の大混乱につながってしまったのではと思う。午前8時再開を信じて並んだ方々にとっては、相当なストレスではなかったろうか。過去と比較して、最大級の風が吹く可能性を気象庁からも指摘されていたのだから、倒木などのリスクを織り込む必要があったのではないだろうか? 

20年近く前に、シカゴから東京に戻る予定の飛行機が整備に時間がかかるので、1時間遅れとなった。ようやく乗り込んで待ったが、整備が完全にできなかったようで、1-2時間後に飛行機から降ろされた。代わりの飛行機を3時間くらい待って、再度、搭乗した。なかなか出発せずに、機内で1時間ほど待たされた後、機内アナウンスで、「乗務員の勤務時間オーバーとなるので、フライトが取りやめ」と告げられた。「こんなことぐらい、簡単にわかるやろうが!人をおちょくってんのか!」と心の中で大阪弁で叫んだが、気の弱い私は、隣の乗客には「仕方ないね」と微笑んで飛行機をあとにした。どこから乗り継いだのか覚えていないが、シカゴ空港で午前中早くにシカゴ空港に着いたが、空港近くのホテルにチェックインしたのは夜遅くだった。その日の最低気温はマイナス20度くらいだった。予定が少しずつずれこんでいくのは、結構な大きなストレスになると感じたものだ。

今回の台風による停電も、明日が、また、明日に延び、5日間も停電が続いている。メディアも日々復旧の遅れを指摘している。危機管理の原則は最悪のケースを想定して行うのが常識だと思っていたが、今回の状況はどこから見ても危機管理の欠如と言わざるを得ない。ドローンなどで上空から観察すれば、もっと正確な状況を把握できたはずだし、信じがたい思いがする。今、テレビでは復旧が1週間後、2週間後になる地域があると言っている。「思っていたより倒木が多かった」は今頃言うコメントではないと思う。危機対応には、状況の正確な把握が不可欠なはずだ。

そして、私が最も気になっているのが、停電の続く中で病院や医院の診療情報がどうなっているのかだ。災害時に復旧を急ぐのは大切だが、最重要事項は被災地住民の健康管理である。電子カルテ化されている中で、停電が続き、病気の経過や投薬情報がしっかりと把握されているのかが気がかりだ。停電世帯数の大きさを考えれば、薬が切れてしまった方もおられるかもしれないと心配になってくる。診療情報を個人個人が管理する状況を早く実現して欲しい。

東日本震災時の復興会議メンバーに医療関係者がいなかったことは以前にも述べたとおりだ。当時の政権には、パーフォーマンスと自分の選挙のために活動していた人が目立ち、被災地の方々の長期的な健康管理には関心がなかったようだ。自民党政権には、この点を十分にカバーできる能力があるはずだ。

熱中症で死亡された方の報道を目にするたびに、被災地の方々の健康管理に国を挙げて取り組んで欲しいと願わざるを得ない。ストレスで体調を崩している方も多いに違いない。

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リキッドバイオプシーで薬剤抵抗性も腫瘍の多様性もわかる

今月号のNature Medicine誌に「Liquid versus tissue biopsy for detecting acquired resistance and tumor heterogeneity in gastrointestinal cancers」というタイトルの論文が公表されている。結果は、以前から紹介している「リキッドバイオプシーの応用例」の枠を超えるものではないが、その実例を示した意義は大きい。大きな腫瘍を針で刺して得た組織バイオプシーサンプルで解析した時、腫瘍に多様性がある場合には、その情報を利用して選択した分子標的治療薬の効果とは、遺伝子結果が必ずしも一致しないことがあってもおかしくない。

また、実臨床で定期的にバイオプシーを行うことはリスクが大きいので、ハッキリと薬剤に対して抵抗性がわかるまで(がんが大きくなったり、新しい転移巣が出現するまで)治療薬を変更することも現実的には難しい。しかし、リキッドバイオプシーであれば、腫瘍内の多様性や腫瘍間の多様性(複数の転移巣がある場合に、それぞれの転移巣のがん細胞の性質が異なる)情報を得ることができると考えられる。

この論文では、治療の前後の腫瘍組織での遺伝子異常とリキッドバイオプシーを比較して、あるいは複数の腫瘍で起こっている遺伝子異常を比較して、リキッドバイオプシーでは腫瘍の多様性や薬剤耐性がん細胞の出現をリアルタイムで検出できることを実証した。

世の中は確実にダイナミックにゲノム医療に向けて動いているが、日本の動きはどこから見ても遅れている。もう1年早く帰国していればとの後悔も芽生えてきたが、必死で追いかけて追いつき追い越すしかない。だんだんと息切れしてきたような気もしないではないが。

そして、世界に大学ランキングが出た。トップ200には東京大学(42位、共同通信では36位となっていたが、ウエブで確認するとこの順位だった。アジア大学ランキングでは東大は8位と、中国、香港、シンガポールの大学よりランクが下である)と京都大学(65位)しか入っていない。香港やシンガポールは英語圏だと言い訳する大学人もいるが、アジアトップは中国の精華大学だった。北京大学よりもランクが下である現実を見ないと、言い訳だけではこの状況は改善しない。海外から見て魅力がないとのことだが、日本から海外に行く人も減ったし、アジアからの留学生も減ってしまった。 

この状況はボディブローのように国力の差となって反映されてくると思うのだが、もはや、私が言っても「暖簾に腕押し」「糠に釘」状態だ。自分の守備範囲のリキッドバイオプシーと免疫療法で一矢報いたい。

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20歳で旅立った青年、そして医療基本法

蒲田駅に行きつけのマッサージ店があるので、時々出かける。西口にあるドン・キホーテを目にするたびに、20歳の若さで大腸がんで旅立っていった青年の顔が脳裏をよぎる。

1年ほど前に、その青年が、郷里の友人から送ってもらったブドウを私にも食べて欲しいと連絡があり、当時、彼が滞在していた蒲田駅まで取りに行った。病院で苦しんでいた姿、いつも歩くのが精いっぱいであった姿しか見たことがなかったで、私の所まで駆けてきた青年の姿に驚いた。そして、奇跡が起こって欲しいと願った。しかし、願いは叶わず、私はがんに敗れ去った。あの蒲田駅で会った時の輝かしいばかりの笑顔が今も続いていれば、私はどれだけ励まされただろうか?

と落ち込みつつも、いつか、近い将来にリベンジするとの気持ちを持ち続けるしか、この戦いには勝てない。しかし、がん患者さんや家族の気持ちを平然と踏みにじり、これでもかこれでもかと心を傷つける医師の多さには悲しくなってくる。もちろん、私に救いを求めてこられる患者さんや家族は、患者さんのごくごく一部であるとわかってはいても、話を聞いていると切なくなってくる。

セカンドオピニオンの紹介状は書かないと嘯く医師。患者さんが依頼しても、がん組織を頑として渡さない医師。どこかおかしいのではなく、絶対的におかしいと思う。バイオプシーや手術によって取り出された途端に、自分の体の一部であるがん組織に対する所有権は、患者さんから奪い去られる。

血液検査や画像検査も、患者さん自身に所有権はない。セカンドオピニオンを受けるためには、医師の気分を害さないかと恐る恐る、自分のデータが欲しいと願い出る状況って、どう考えても変だと思う。

今、医療基本法が検討されているようだが、是非、本当の意味で患者本位の医療を実践して欲しいものだ。患者本位と謳うならば、がん組織の所有権、臨床情報に患者さんが自由にアクセスできる権利などを盛り込んで欲しい。デジタル化が進む中、血液検査や画像検査を患者さん自身に提供することなど簡単にできるはずだ。 

マニュアルに書かれた標準治療を提供するだけで、患者本位の医療と考えているなら大きな間違いだ。

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リキッドバイオプシーへの期待と最大の課題;血液細胞のクローナル増殖

リキッドバイオプシーを利用したがん診断が実用化されるのは時間の問題である。がん組織が得られない場合でも、安全に薬剤の選択ができるので、患者さんにとっては有用な方法である。また、治療効果の判定・術後のがん細胞の残存や再発の超早期診断へ利用可能であることは、これまでも繰り返して述べてきた通りだ。 

それでは、がんスクリーニングはどうか?1年半ほど前のジョンス・ホプキンス大学の報告では、手術可能ながんでも60-70%は見つけられるとあり、擬陽性も1%未満だった。卵巣がんや肝臓がんなどの見つけにくいがんでも100%近い検出率であったことはこのブログでも紹介した。これが間違いないなら、何の問題もない。

われわれもリキッドバイオプシーによるがんのスクリーニングを目指しているが、この論文ほどスッキリとしていないのが現実だ。がん患者における異常検出率は論文と変わりないのだが、擬陽性がこれほど少なくないのである。擬陽性とは、陽性(この場合には、リキッドバイオプシーで異常が検出された)と判断されたにも関わらず、がんが見つかっていないケースのことだ。もちろん、リッキドバイオプシー検査は非常に感度が高いので、画像などで検出できないがんが潜んでいる可能性は否定できないのだが、それだけでは説明できないほど、偽陽性率が高いのである。

この理由を説明するひとつの事象が、Clonal Hematopoiesisという現象である。和訳して「クローナル造血」といってもわかりにくいが、非常に大雑把に説明すると、血液の良性腫瘍と言ったところでしょうか?加齢と共に、ほくろやシミが増えるのもクローナル細胞増殖だ。もし、大腸に例えると小さなポリープのようなものだ。血液細胞はバラバラなのでポリープのような塊となって見ることはできないが、血液細胞が良性腫瘍のように増えても不思議ではない。加齢とともにこのようなクローナル造血は増えているようだし、この現象は喫煙者に多くみられるようだ。このクローナル増殖が擬陽性につながってくる。

したがって、血漿のDNAに見出された異常が、このようなクローナル造血に由来するのかどうかを見極めなければならない。検査としては、白血球も同時に調べれば、クローナル造血が原因の擬陽性を判断することは可能だ。ただし、その分のシークエンスコストは間違いなく増える。擬陽性と判定された人のその後の精密検査費用とリキッドバイオプシー検査費用との比較が必要だが、擬陽性による心理的なストレスを考慮すれば、擬陽性を最少にすべきである。

がんの治癒率の改善には早期発見は欠かせない。血液検査で見つけることができれば、進行がんで見つかっている患者さんの割合を相当減らすことができる。進行がんで見つかって、治癒が期待できない治療に数百万円―数千万円のコストを使うよりも、治癒が期待できる段階でがんを見つける方が、患者さんにとっても医療経済学的にも望ましいと思う。ただし、私のこの考えは直感的なものだ。現実的には、国レベルでのリキッドバイオプシーによるがん検診によってがん医療費を節減できる費用と、検査そのものの費用を計算して比較することが不可欠だ。残念ながら、このような経済学的考察をする能力は私にはない。多くの方が検査を受ければ、検査費用は下がり、ベネフィットが大きくなるのは確実だが。

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同性をパートナーに選ぶ遺伝子?

いつまでも暑さが続いている。シカゴにはなかった、この纏わりつくような蒸し暑さでかなりへばっている。特に8月後半からの20日間で出張が6回もあったので、背中も、腰も悲鳴を上げている。体重も過去40年で最小になった。そのためか、血糖は正常に戻ってきた。

ちなみに、この20日間に

大阪 1泊2日

高知 1泊2日、その翌日

札幌 1泊2日

軽井沢 1泊2日

盛岡 日帰り、その翌日

大阪 1泊2日

とまさに、旅芸人並みである。

訪問の目的も多様であり、旧友や初めてお会いする方々など色々な方と話をする機会を持つことができて、得るものも多かった。同じ領域の仲間だけと話をしても、世界が限られているが、異分野の方々と話をすると刺激を受けることが多い。しかし、如何せん、体力がついていかない。幸いなことに、今月は月末のがん学会までは出張がないので、少しゆっくりできるが、月末に内閣府のプロジェクトに対する視察という大きな案件が控えている。そして、来月第2週からの1か月で、再び、メキシコ、滋賀、福岡、松山、大阪、福岡と出張が続く。ANAのマイルは貯まるが、体力は間違いなく消耗する。

私は、今、「がん治療革命」「プレシジョン医療」「人工知能ホスピタル」のプロジェクトに取り組んでいるので、話題も多様で、対象とする聴衆も専門家から一般の方まで多種多様である。こんな方法で自分の考えを伝えていくのは非効率かもしれないが、今は地道にやっていくしかない。とはいっても、ユーチューブを利用して毎週15分くらいずつの画像をアップすることも考えている。魅力あるものにするためには協力者が必要であるので、ブログ読者の知り合いにこの方面に得意な方がいれば是非教えて欲しい。

と本題に入るまでにスペースを割きすぎたが、今日のテーマは、Science誌に掲載されていた「Large-scale GWAS reveals insights into the genetic architecture of same-sex sexual behavior”についてである。同性のパートナーを選ぶことに関連する遺伝子についての論文だ。UK(イギリス)のバイオバンクに登録されている約50万人のうち、男性で4.1%が、女性では2.8%が同性とセックスをしたことがあると自己申告していた(ちなみに23&Meに登録されている人の同性とのセックスをした経験のある方は18.9%と非常に高いそうだ)。これらの方の遺伝子多型を調べたところ、5か所の性的嗜好に関連する可能性のある遺伝子部位が見つかった。これらの部位はホルモンの調節と臭いに関係するようだ。また、また、外交的で、リスクを取る性格にも関連することが示唆されている。これらの遺伝的要因はこのような性的方向性の8-25%を説明する。言い換えると、遺伝的要因以外の要因も大きいということだ。 

持って生まれた遺伝的な要因は天から与えられたものである。繰り返して述べているが、「遺伝子差別が生まれる」などと叫んで遺伝子研究にブレーキをかける自称倫理学者は大嫌いだ。遺伝子の違いを認め合い、互いを尊重する教育をしていくことが、人の道、「倫理」ではないのか。人を批判することでふんぞり返り、「私は倫理学者だ」と嘯いていて、世の中が良くなるのか!みんなに個性があり、それを認め合う社会にしていくのがわれわれの責任ではないのか?LGBTも、天から与えられた人間の個性の表現ではないのか、それを科学的に示してくれたのが今回の論文だ。

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移動中のストレス

海外の学会からの招待が多いが、欧米には往復の時間を含めると4日間が必要だ。しかし、最近は忙しいうえに、定期的な会議があるため、この時間の確保が意外に厳しい。友人からの依頼であった場合、最悪の場合には13日でも、とは思うが、この歳になると健康管理のことも考えねばならず、気持ちが引けてくる。25年ほど前にユタ留学時代にお世話になった方からの依頼だったので、フランスのニースで開催された国際学会に13日で行ったことがある。その時のニース滞在はわずか19時間だった。東京からパリ、そしてニースの片道は各空港での待ち時間も入れると20時間くらいだった。おまけに禁煙席を取ったのだが、数メートル後ろは喫煙席という時代で、機内が煙っている状態だった。よくこんな旅程で、こんな条件で行ったものだとなつかしいが、もう、2度とはごめんだ。 

1年以上前に、2019年度のメキシコがん学会・会長から特別講演を依頼された。日本がん学会と完全に重なっていたことを理由にお断りした。正々堂々とした理由があったので、断る際にも気が引けなかった。これで片道15時間(直行便はあるが、メキシコから成田は15時間弱)のフライトをしなくていいと安心していた。しかし、相手が上だった。1週間後、「学会の日程を1週間ずらした」ので来て欲しいと再度の依頼があった。「1週間早いか遅ければ行くことができたのに」と余計な一言を付け加えた私のミスだった。日本ではこんなに簡単に日程を変更することはありえないが・・・・と思いつつも、断る理由が思いつかず、来月メキシコのがん学会に行く予定になっている。

そして、最近、12月の台湾での学会に招待された。3ヶ月ほど前に8月末に開催される会に招待されたが日程が合わず断った。今回も126日に変更したのでと再依頼を受けたが、これも先約があったのでお断りしたところ、7日はどうかと言ってきた。ここまで頼まれると・・・と思ったが、128日は東京で講演会があり、6日の夜は鹿児島医師会で講演する予定となっている。そこで、鹿児島から台北に行き、その日のうちに東京に戻るフライトを調べたが、思っていた以上に難しい。最短距離の鹿児島―那覇―台北は乗り継ぎがうまくできない。一番確実な方法は、一旦羽田に戻り、そこから台北に日帰りだが、さすがに体に厳しいのでお断りした。やはり、東京に住んでいるといろいろな意味で利便性が高いと実感した。

しかし、移動がだんだんと体に堪えるようになってきた。特に、最近、運が悪く、機内や車内でとんでもないストレスがかかることが続いている。移動時間は数時間でも、隣の席の客次第で、大きなストレスがかかることがある。私のパソコンはキーボードを叩いても、ほとんど音が出ないが、時々カチャカチャと耳障りな音を出す人に出くわす。本人は慣れているのかもしれないが、数時間にわたると結構イライラとしてくる。飛行機ではヘッドフォンの音を大きくして無視することにしているが、イヤホーンを持ち歩いていない新幹線では防ぎようがない。

そして、新聞紙をめくるたびに大きな音を鳴らす人も結構イラッとくる。時には隣席の私の前まで腕を伸ばして新聞紙を広げるオジサン(この手の人は100%オジサンである)もいた。昨日は、新聞の画面をスマートフォンでカシャカシャと音を鳴らしながら取り続けた人に出くわした。また、音を消していないので、メールが届くたびにチャリーンと着信音が鳴った。アホやバカに関わり合いにならないことを肝に銘じで我慢していたが、このような人が増えてきたように感じている。いったい、この非常識の遺伝子はどのように育まれるのだろうか?

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Will China lead the world in AI by 2030?

Will China lead the world in AI by 2030?」というタイトルのコメントが先週号のNature誌に掲載されていた。AIArtificial Intelligence)、人工知能は社会変革をもたらす技術であり、ヘルスケア、交通・輸送、コミュニケーションに大きな変化を引き起こすことは間違いない。情報の通信速度が今よりも100倍速くなる5G時代と相俟って、20世紀には考えられなかったことが実現されてくるだろう。 

小さいころ、1960年代に「スタートレック」で宇宙船と天体上での交信で使われていた、現在の携帯電話に相当する通信手段を見たときには、こんな便利であればいいなと思っていたが、夢に近かった。しかし、携帯電話は1990年代に急速に普及が進み、今となってはなくてはならない存在となった。青春時代、デートの待ち合わせに間に合わずにすれ違いになっても、家に戻らなければ連絡が取れなかった。こんなほろ苦い経験も今となっては懐かしい思い出だ。

情報通信速度が格段に高速となると、遠隔操作で手術を行うことも夢ではない。5G時代では、実際の動きと画面のずれが0.01秒になると言われている。手術操作の1秒のずれは許容限度を超えており、不測の事態を引き起こしかねないが、0.01秒だとずれの問題は無視できるようだ。実際の遠隔ロボット手術では、通信障害や不測事態発生時の現場での対応などの課題がないわけではないが、実現化までの道のりはそれほど長くないと感じている。特に、アジアやアフリカ諸国への医療貢献という観点で考えれば、国策として取り組むことも必要ではないかと考えている。

しかし、中国の官民一体となった人工知能分野への取り組みは侮れない。Nature誌では、「新規技術を開発する人材に欠ける」「コンピューターを構築する部品を米国に依存している」などの課題が指摘されていたが、米国の制裁対象となっているファーウエイなど5G時代をリードするとも言われている。また、米国から高給で中国へ人材を呼び戻しているので、早晩、米国と肩を並べ、追い越すかもしれない。

大きな政策目標のもとに、リーダーシップを明確にして、プロジェクトを率いる体制を構築する点に関しては、日本の仕組みは、米中と比較して格段に脆弱だ。みんなで仲良く、蜜をなめあっているうちにどんどんと差は広がっていくばかりだ。2030年に中国が人工知能分野で世界のトップに立つかどうかは、米中貿易戦争の動向にも大きく左右されるだろうが、米中の資金投入は日本と比べれば桁が違う大きさである。

一矢報いる手立てを脂汗を流しながら考えているが、ピストルで機関銃に勝つのは一発必中しかない。これを外すと一巻の終わりであるが、これまでの人生も綱渡り人生だったので、これを楽しむしかない。

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