膀胱がんに対する遺伝子治療????白衣を着た詐欺師に騙されるな!

今朝、ネットニュースを見ていたら、有名なアナウンサーが膀胱がんに罹患して、膀胱全摘手術を勧められたが、手術を拒否して遺伝子治療を受けているとあった。膀胱がんに遺伝子治療????これまでに米国で承認された例などないので驚いた。そこで「膀胱がん・遺伝子治療」をキーワードでネットを調べてみると、一番上位に「白衣を着た詐欺師」が現われた。

 

ウエブページには下記の文面が出ていた。

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2010年にデンドレオン社の治療用ワクチンが米国FDAで承認されたのは事実だが、「膀胱がん」ではなく、「前立腺がん」に対してである。この「前立腺がんワクチン」は前立腺に特異的な分子を利用しているので、理論的には膀胱がんには全く効くはずがない。まさに、詐欺師の詐欺師たるゆえんだ。言葉のすり替えなど、お構いなしだ。糖尿病治療薬のインスリンを、高血圧治療薬として利用しているようなものだ。アナウンサーがこの病院で治療を受けているのかどうかわからないが、膀胱がんの遺伝子治療など、私の知る限り承認を受けているもの、科学的に実証されているものはない。

 

そして、メディアに登場する人が、無責任な発言をすると、他の患者さんにまで大きな影響を及ぼし、白衣を着た詐欺師の害をまき散らす。いったい、どのクリニックが、どのような科学的根拠に基づいて、自由診療としてこのような遺伝子治療を提供しているのか、ハッキリして欲しい。自分がどのような治療を受けようが、本人の自由だが、詐欺師の片棒を担ぐようなコメントは読んでいて腹立たしい。

 

他の患者さんたちが、惑わされないように、どこで、どんな種類の治療を受けているのか、ハッキリさせるのが、アナウンサーとしての責任ではないのか!

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日本癌学会「高額医療費問題」パネルディスカッション

今、成田空港にいる。10日間にわたる日本出張を終え、ようやく、シカゴに戻ることができる。この10日間、目が回るように忙しかった。岡山での日本胸部学会、日本癌学会に参加し、その間を縫って、人工知能企業やリキッドバイオプシー・シークエンスに関連する企業との打ち合わせ、がん研究所での記者会見、メディアによる取材、知人との連夜の会食など不健康な生活を続けていた。炭水化物摂取を控えるようにしていたが、体重が少し増えていた。人間ドックを受ける前日・前々日は食事制限によって、体重は60キロ台に落ちていたが、油断をしていたら、あっという間に元の木阿弥だ。

 

昨日のパネルディスカッションで「高額医療費時代」をテーマに議論があった。私は、「みんなよく頑張っています」というような傷の舐めあいは嫌いだし、若い世代を育てることもあって、最近は参加を辞退するようにしてきた。今回、盟友の野田哲生先生から依頼されたことと、高額薬価批判の急先鋒のロハスメディカルの川口氏が演者にいたので、穏やかに問題点を指摘するつもりで、参加した。しかし、結局、皆で頑張りましょうという形で落ち着きそうになっていたので、またまた、爆弾発言をしてしまった。

 

日本癌学会は、基礎研究を中心に発展してきたが、基礎研究者の自己満足だけでは、社会に対するインパクトが薄れてきた。もっと、臨床につながる研究、特に患者さんのQOLの改善や希望を提供する研究に軸を置いた方向性を打ち出さないと、学会そのものに若い研究者が魅力を感じなくなる。今回は、がん患者さんとの協同作業が組み込まれたが、まだまだ、患者さんたちと研究者とのパイプはすぐ詰まってしまいそうな細さだ。

 

患者さんたちや一般の方に、がんはどこまでわかっているのか、今何が起きていて、どんな希望があるのかを分かりやすく解説できる研究者がもっと出てくる必要がある。患者団体の方には、私を含めて研究者を集まりに招いていただき、パイプを広げるようにしていただきたいと願っている。研究者も自分の知的好奇心を満たすだけでなく、本気でがんを治す気持ちで取り組んで欲しいものだ。研究費が欲しいがために、思ってもいないことを口にしても、気持ちが伝わるはずがない。

 

話を戻すと、ニボルマブは確かに高額だが、効果のある人にとっては、有用な薬剤で、それを考えれば本当に不当に高額と言えるのかどうか疑問だ。ただし、100㎎の日本での薬価約72万円に比して、米国では30万円、英国では約14万円というのは驚きだ。企業戦略が行政当局に勝ったのだろうが、薬価を決める時点で、世界での動きを見れば、適応拡大に至るは明らかであったので、薬価算定側の不見識は問題である。

 

そして、どうして科学的なアプローチで、患者を選択する方法を模索しないのか、私には理解できない。以前に、HLAが発現していないがんには効かないことを紹介したが、私の講演の後に話をした、米国NIHから招かれた研究者も、これを支持するデータを示していた。KRAS遺伝子の変異を標的としたリンパ球を投与したところ、7か所あった転移部位のうち、6か所は小さくなったが、1か所は増大した。その1か所を調べたところ、HLA遺伝子の存在する染色体がなくなっていたというのだ。

 

科学原理に基づけば、HLAを作らないがんでは、ニボルマブは効かない。このような科学的エビデンスをもとに一歩一歩、無駄を省く努力をしないと、議論が間違った方向に進み、結果として患者さんの不幸につながるのだ。しっかりせよ、日本のがん研究者、がん診療医!!

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人工知能・ゲノムががん医療現場を変える

月曜日の読売新聞の夕刊に、私がフロンティアという企業と一緒に、人工知能を利用して最適の治療薬を選択するシステムを作ると報道された。「選択」は医師と患者さんが話し合った上でされるべきなので、正しい表現は「考えうる選択肢を提示する」である。分子標的治療薬などの場合、選択肢は一つしかないかもしれないが、最終決定は、あくまでも患者さんの意思である。誤解があるといけないので、ここで説明しておく。

 

そして、今日、がん研究所(有明)がゲノムセンターを「プレシジョン医療センター」に改組し、臨床応用に向けた取り組みを強化すると記者会見した。私はアドバイザーとしてこのセンターに助言する。コンセプトは、私が20年以上前に打ち上げた「オーダーメイド医療」と同一だが、米国大統領が「プレシジョン・メディシン」計画をぶち上げた後は、「オーダーメイド医療」という言葉は、過去の遺物となった。

 

この1週間、多くの医療関係者と会議を持ったが、大きな世界の動きへの遅れを理解しつつも、何から手を出していいのかわからないと戸惑っているようだ。がんに限らず、医療現場は、このままでは駄目だと思いながらも、具体的な手が打てない状況だ。モグラたたきのように、問題がでれば、それを取り繕うような細切れの改革では、追いつけない。すでに、継ぎ接ぎだらけで、修理しようのないボロボロの衣料となっているようだ。マンションなど、修理に次ぐ、修理を重ねても、骨格が傷めば、建て直すしかない。国鉄が民政化してJRとなったような根本的な意識変革が必要だ。

 

そして、一般国民だけでなく、医師・看護師・薬剤師も含めた最新医療情報の教育が必要だ。かつて、バイオバンクを開始するにあたって、遺伝学やゲノム学の「啓蒙活動」が重要だと言った時に、「啓蒙」は差別用語だと言って文句を言ってきた記者がいた。本質よりも、枝葉末節にこだわって、医療の進歩にブレーキをかける人たちがたくさんいる。

 

と、話が逸れたが、ゲノムなどの知識なくして、今後の医療は成立しない。がんなど、ゲノム情報は必須となりつつある。しかし、日本では、ゲノムに関する教育、人の遺伝学やがんに関する教育なども、義務教育では、皆無に等しいといっていい。多くの人がポケモンに熱中しているが、スマートホンやパソコンレベルで、楽しく学ぶことのできるソフトを開発すればいいのではないか?

 

医療関係者には、これらの分野での最新知識を身につけるように、月に少なくとも2時間程度はウエブトレーニングを受けて、試験に合格しないと、資格停止などの措置を取ればいいのではないか?このような過程で、人工知能は医療の質を高めるのに、大きな貢献をすることが確実だ。医療関係者の知識レベルが、患者さんの人生を左右する時代だ。遺伝性のがんの知識など必須だと思うが、正しい知識を持っていない関係者は少なくない。「若いから、がんでないでしょう」など安易に言える医師など、医師の資格はない。

 

「医療費の増大が日本の大問題だ」と主張しているメディアが多いが、高齢化に伴って医療費が増大することなど、ずっと前から予測できたはずだ。医療を日本の経済活性化策の一つとしてまともに取り組んでこなかったツケが来ているだけだ。予算を垂れ流すのではなく、しっかりとした基本政策の策定し、実施しなくては同じことの繰り返しだ。

 

医療費を抑制することを国家としての優先課題にするのか、医療の質を保つために国民に負担増を求めるのかといった、基本的な議論さえできていないのが実情だ。医療が複雑化する中では、すべての医療関係者の質のアップが絶対的に必要だが、日々の診療に追われている現場はすでに疲弊しているのだ。医療の質を保ち、世界に冠たる医療制度を継続していくためには、「医療費」を悪者にするのではなく、もっと建設的な議論が不可欠だ。

 

PS:記者会見の様子が報道された。

http://www.asahi.com/articles/ASJB55HG7JB5ULBJ00Q.html

なんと、宿敵、朝日新聞にだ。記者には罪はないが、会見後の質問を「朝日の質問は受けない」と拒否したにも関わらずだ。朝日が私の写真を掲載させるのは嫌がらせか!!この会社の神経はどうなっているのだ。

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朝早く起きること。一生懸命に努力すること。

今日の昼食時に、St. Jude Childrens  Research HospitalのプレジデントであるJames R. Downing博士の講演があった。St. Jude小児病院は全米屈指のというより、世界をリードする小児病院と言っても過言ではない。小児腫瘍のゲノム解析を世界の先頭を切って開始し、この分野では世界の追随を許さない。膨大な基礎研究の情報をもとに、重要な知見を報告するだけでなく、それを臨床応用するところまで来ている。最後に「朝早く起きること。一生懸命に努力すること。」が大切と締めくくったが、その通りだ。努力もしないで、結果だけを求める甘ったれた若者たちに聞かせたい言葉だ。

 

講演内容については、特に、目新しいものはなかったが、話を聞いて感じたことは、やはり、リーダーシップだ。取り組むべき重要な研究課題を、世界に先駆けて感じ取り、それを実行する行動力だ。もちろん、実行には予算は必要だが、「約65億円の予算を州知事に要求したところ、すぐに支援してくれた」というから、驚きだし、うらやましい限りだ。日本の政治家にもこのような人物が出てきてほしいものだ。

 

日本では、現在、補正予算が議論されているようだが、無駄な機器類を買っても、埃の山を築くだけだと思う。お金を垂れ流して、成果が上がらないにもかかわらず、同じ愚を繰り返すのは、しっかりとした評価制度がないからだ。補正予算がつくたびに、利用することもできない機器類を買って、税金をどぶに捨て、1年後には機器類に埃が溜まる愚をまた繰り返すのだろうか。

 

この愚を繰り返す原因は、研究者側だけにあるのではない。日本では、大きなプロジェクトに落第点がつくことは、ほとんどない。そんなことをすれば、担当した研究者だけでなく、それを推進した役人も失点となるので、担当者が代わっても後任が前任者に傷をつけるようなことは絶対にしない。そうすれば、それがブーメランのように自分に跳ね返ってくるのを恐れるからだ。

 

結果ではなく、プロセスを評価できる目を養わなければ、正しい評価はできないし、新しいことへの挑戦など絶対にできない。がんの免疫療法など、失敗に次ぐ、失敗の積み重ねが現在の成功につながっている。米国という国は、それをちゃんと評価して支援してきたのだ。結果としての成功や、高額な医療費に焦点が当たっているが、成功までの過程をしっかりと評価しなければ、日本で画期的な革新的な治療が生まれることは決してない。薬が高いと文句を言う前に、日本から新しいものが出ない原因を考えるべきなのだ。

 

私自身も痛い目にあったが、権威と称される料簡の狭い人達が、その権威を振り回すと碌なことはない。日本人にも、権利を主張して、義務を無視する輩が増えてきたが、権威を振り回す人には責任が伴うことを是非理解してほしいものだ。

 

予算を使うことを目的化して、補正予算を組むのではなく、日本の将来に必要かどうかなど考えで立案してほしいと願うばかりだ。そもそも、補正予算で機器類を買っても、それを使うことのできるランニングコストや人件費を継続して支援しない体制が大問題だ。大型バスを買っても、運転手も、ガソリン代も、メンテナンスコストもなければ、バスは場所を占拠するだけの大型ごみになるだけだ。しかし、現実にはそれが繰り返されている。

 

目的をしっかりと見定めて、日本の将来の役に立つような補正予算であってほしい。セミナーを聞いていて、どうして日本ではこのような長期的でしっかりしたビジョンが持てないものかと気が重くなってきた。

 

でも、今週から戦闘開始モードで、頑張ろう。

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治療困難な病気を治療可能にするための挑戦

919日米国FDAデュシャンヌ型筋ジストロフィーの治療薬EXONDYS 51を承認した。全く治療法がなかった遺伝性疾患に対する初の治療薬だ(現実的には治療薬候補に等しいが)。この病気は、X染色体にあるジストロフィンという遺伝子の異常によって起こる。ジストロフィンは筋肉細胞の表面に存在しているが、これがないと徐々に筋肉細胞が死んでいくため、筋力が低下していく。筋肉細胞は大きく伸び縮みするが、その際の細胞同士が擦れ合う際の潤滑油のような役割をしているのかもしれない。

同じ遺伝子の異常によってベッカー型の筋ジストロフィーが起こる。発症時期や病気の進行速度の違いから区別されていた。両者の差は、デュシャンヌ型ではジストロフィンがなくなっているのに対して、ベッカー型では異常なジストロフィン蛋白が検出される。そして、後者の方が、病気の発症も進行も遅い。正常な蛋白でなくても、少しは機能しているのだろう。

原因遺伝子がX染色体にあるので、基本的には男性にしか発症しない。遺伝子異常の頻度から考えると、X染色体が2本ある女性の場合には、もうひとつのX染色体には正常な遺伝子があり、正常なジストロフィンを作ることができるので、病気にはならない。また、遺伝子が大きいためか、突然変異率も高い。出生男児3000人に一人程度の発症率なので、日本では年間150-200人が発症していると考えられる。

このEXONDYS 51という薬剤は、人工的な核酸(DNAを少し変化させているので、DNARNAとは少し違う)であり、ジストロフィン遺伝子がDNAを元にしてメッセンジャーRNAを作る際に、51番目のエクソンを飛ばして、メッセンジャーRNAを創り出すように設計されている。これによって、ジストロフィン蛋白(完全に正常ではないが)を増やす作用がある。一般的な薬剤の分子量は500未満だが、核酸の塩基で換算すると30塩基がつながっているため、分子量は10,000を越える大きな分子となっている。

この薬剤は臨床的な治療効果が証明されていない。もとになったデータの一つでは、週1回の静脈注射で、40週後の筋肉内ジストロフィン蛋白量が、正常人に比べて治療前0.16%から、0.44%に増えたことが示されていた。増えたといっても、正常人の0.5%未満であるし、最も多かった患者さんでも、1.57%に過ぎない。治療前の0.16%というのは、われわれの細胞は、この程度のスプライシングエラーをしているのであろう。

そして、私が思うのは、このレベルのデータでは、日本では絶対に承認されないだろうということだ。現実問題として、患者さんの数も非常に少なく、数か月単位、あるいは、年単位で病気が進行するため、臨床的な効果(筋力の低下が抑えられるなどの評価)を検証することは極めて難しい。しかし、日本には臨床的な効果だけしか、エビデンスと思わない非科学的な考えがまかり通っている。科学的な思考のできない人たちが闊歩している。

臨床的な効果が確認されていないのに承認されるのはどうしてか?答えは簡単だ。承認によって保険適応となると(米国では保険の種類によって適応されるかどうかが決まるので、平等なアクセスとは言えないが)、多くの患者さんがアクセス可能となり、それらの情報を収集して臨床的な効果を検証できるからだ。患者数の少ない疾患や臨床評価に長期間かかるような疾患に対しては、特段の配慮をしない限り、永遠に薬は届けられない。

振り返れば、滑膜肉腫の治療用抗体の臨床研究への支援を国に求めた時、「稀な病気の治療薬の開発など意味があるのか?」というコメント共に却下された。患者数の少ないがんの治療薬開発など、大手企業が熱心にするはずがない。国や大学こそ、そのような疾患に対しての治療薬開発に努めるべきなのだ。こんなアホなコメントをしても誰も責任をとらない。それが、日本の抱えている問題なのだ。

治療できない疾患を治療可能にするためには、患者さんの協力も含め、それに沿った体制作りが必要だ。今回の治療薬承認は、多くの示唆に富んでいる。単なる薬剤の承認ではなく、その背景となる思想・理念を理解することが大切だ。

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991人の尊厳死

シカゴは先週の真夏のような気候から一転し、朝は20度を切る気温で、来週には15度前後まで下がる。木の葉は少し彩りを変え、急速に秋の気配を濃くしつつある。こんな気候でも、オフィスには冷房が入っている状態で、頭がくらくらしてくる。そして、短い秋の後には、また、長い冬が始まる。昨冬のような比較的穏やかな気候であってほしい。寒すぎると加齢現象が早進むような気がしてならない。

そして、今日の話題は、オレゴン州で尊厳死法案「The Oregon Death With Dignity act」にもとづく尊厳死の話である。この法案が成立したのは、1997年のことだ。医師が処方した死に至る薬剤を、患者自らが注射することによって、尊厳を保ったまま自らの命を絶つことのできる法案である。他州の患者が、オレゴン州へ移住して尊厳死を迎えたことでも話題になった。

これまで、1545件の処方がなされ、991人がこれらの処方薬によって、自ら尊厳死する道を選択した。処方から死に至る割合は、年間48-82%で推移している。死に至る処方は1997年以降2013年まで平均12%の率で増加していたが、2014年には28%増、2015年には40%となっている。2013年と2015年を比較すると約1.8倍になっているのだが、その理由はよくわかっていない。

991人の罹患していた疾患の内訳は、がんが77%と圧倒的に多く、ALSが8%、肺疾患4.5%、心疾患2.6%、HIV感染症が0.9%と続く。男女比は男性51.4%、女性48.6%とほぼ同数だ。年齢の中央値は71歳で、25歳から102歳と幅がある。97%が白人と出ていたが、オレゴン州の人口構成を知らないので、偏りがあるかどうかはわからない。

90.5%がホスピスの患者さんであり、94%が自宅で息を引き取った。あまり知りたくない数字だが、投与から昏睡にいたる時間は平均5分(1-38分)、投与から死に至る時間は平均25分(1-6240分)とあった。6240分は4日以上なので、看取っている人たちにとってさぞかし苦痛であっただろうと想像してしまう。

尊厳死を選んだ理由として挙げられていたのが、日々の活動を楽しむことができないこと(90%)、自己決定権の喪失(92%)、尊厳を守るため(79%)、体の自由が利かなくなったこと(48%)、痛みのコントロールができなくなったため(25%)、経済的な理由(3%)とあった。

がんによる痛みのコントロールは、以前よりもはるかにうまくできるようになったので、それほど大きな理由にはなっていないようだ。やはり、治る可能性のない病気に罹っていること、それによって、自分が自分らしく生きることができなくなったことが尊厳死を選ぶ最大の理由のようだ。

レポートを読んでいて、段々と気持ちが落ち込むような内容だが、人間としての誇り、尊厳とは何なのか、思わず考え込んでしまった。日本の文化的な背景では、なかなか直視しがたい問題だが、日本人の3人に一人ががんで亡くなる今、医療の現場では避けて通ることのできない重要な問題だと思う。日本の医療の課題については、大きな声をあげた人たちの意見が多数の意見のようにすり替えられることが少なくないが、みんなで冷静に考える土壌が必要だ。

2015年度医療費41.5兆円;的外れな日本での議論

日本の医療費がついに40兆円を越えた。しかし、高齢化率が進んでいる状況では、40兆円を越えることは予測済みのはずだ。高齢者の割合はますます増えてくるので、2020年には50兆円を越えるかもしれない。GDPに対する割合が増えていることを憂慮する声もあるようだが、高齢化が進めば、医療費の割合がGDPに対して相対的に増えてくるのは当然の話だ。こんなことは、とっくの昔にわかっていたことなのだが、医療費の増加が税金の浪費のような話にすりかえられているような気がする。医療の現状を十分に把握せず、医療費を無理に削減する方向に進み、医療の質が低下するのは真っ平ごめんだ。

医療費の増加の割合を抑制する方法を、私が思いつくままに列記すると

(1)病気の予防・病気の進行の抑制

(2)意味のない検査・投薬の回避

(3)病気の早期発見・早期治療

(4)人工知能などの導入による効率的な治療選択

(5)人工知能を利用した人件費の削減

(6)新規画期的な医薬品・医療機器の開発(医薬品・医療機器の安価での提供。間接的には、これらの輸出による税収の増加)

などがあげられる。6項目には、互いに関連するものもあるので、そんなに単純ではないが、これらを考慮して医療体系を抜本的に見直す必要がある。

高額な医薬品が医療費を押し上げていると報道されていたが、高額な医薬品の大半が輸入品であることも大きな問題である。上半期の貿易データから、今年も、医薬品の貿易赤字2兆円越えは確実だ。薬価の抑制が必要だと述べていたメディアもあったが、おいしい果物を高すぎるといって値切っても、それなら売りたくないと言われれば成立しない。新薬の自給自足ができていない現状を理解する必要がある。いい製品は高いのが世の中の常識だ。日本製の自動車が、他国で格安で売られていれば、日本の消費者は納得しないだろう。それと同じで、日本での一方的な薬価切り下げは、国際的な観点から難しい。「日の丸」印の画期的医薬品は、絶対的に必要だ。

(5)に関して言えば、まさに「ドクターX」の世界だ。医療現場では、医師免許・看護師免許・薬剤師免許がなくともできる仕事に追われ、医療関係者は青息吐息の状態だ。病気の説明・治療法の説明・薬剤服用の際の注意事項など、ビデオやパソコンを利用すれば、かなりの省力化が図れる。現時点の技術では、一方向の説明に過ぎないだろうが、人工知能が実力をつければ、双方向の質疑応答まで可能となり、それでも納得できない事項を患者さんや家族が、医師などの説明を求めればいい。

また、医療関係者もこれらの内容を十分に理解していなければ、患者さんに十分な説明ができなくなるため、常に最新の情報を入手しておく必要に迫られ、医療の質を確保することにつながると考えられる。時々刻々改善される標準療法や最新の情報を医療関係者に周知させることも重要だ。しかし、時間的に余裕がなく、日々の仕事に追われているような状況では、勉強する時間を作るのも大変なのが実情だ。これを確保するためのアクションが不可欠だ。そして、その時点での最善の治療を提供する事は、早期の回復、早期の職場復帰につながるので、医療費の削減だけでなく、労働力確保の観点からも重要であるとの認識が必要だ。

そして、日本では、まだ、重要視されていないが、病気の予防に対して国民の意識を高めることも必要だ。がんも早期発見すれば、治癒率は非常に高い。ただし、いい加減で、無責任な医師の甘い言葉に惑わされて、適切な治療を受けない場合は別であるが。多くの事柄が、後手後手に回っており、取るべき手段を取る前に一気に問題が炸裂してしまうような危機感を覚える。しかし、ミサイルが目に前に落とされても平和ボケ状態であるように、医療に対する危機意識も低い。医療保険制度破綻か、医療へのアクセス制限(医療の質の低下)か、私にはそれらが近づいている足音が聞こえているのだが!

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